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介護長寿課関連申請書ダウンロード

  ■ 介護保険要介護・要支援認定申請書

  ◇ 介護サービスの利用が必要になったら、介護認定係へ申請をします。

    ※ 申請時に必要な物・・・@介護保険要介護・要支援認定申請書(窓口にもあります)
                    A介護保険被保険者証
                    B
加入している医療保険の被保険者証(第2号被保険者の場
                     合)
                    C本人の印鑑
                    D提出代行者の印鑑(代行での申請の場合)

    

    ※ 要介護・要支援認定の対象者・・・@65歳以上の方(第1号被保険者)
                             病気やケガなど介護が必要になった原因にか
                             かわらず、支援や介護が必要と認定された方
                             は介護サービスが利用できます。
                            

                           A40歳から64歳の方(第2号被保険者)
                             介護保険の対象となる
特定疾病(☆)が原因
                             で、支援や介護が必要と認定された方は、介
                             護サービスが利用できます。

  ☆特定疾病とは・・・

 ●がん(医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至
  ったと判断したものに限る)
 ●関節リウマチ   ●筋萎縮性側索硬化症   ●後縦靭帯骨化症   
 ●骨折を伴う骨粗しょう症   ●初老期における認知症   
 ●進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
 ●脊髄小脳変性症   ●脊柱管狭窄症   ●早老症   ●多系統萎縮症   
 ●脳血管疾患   ●糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症   
 ●閉塞性動脈硬化症   ●慢性閉塞性肺疾患   
 ●両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

 

  ■ 要介護認定等情報外部提供申請書(PDF)

  ◇ 介護保険主治医意見書、認定調査票に記載されている情報をケアプランの作成に利用
    する場合に限り、情報提供が可能です。

  ◇ 介護保険施設からの申請は、資料対象者が該当施設に入所中であることとします。ま
    た、居宅介護支援事業所からの申請は、資料対象者の居宅サービス計画作成依頼届
    出書の受理をしていることが必要です。

  ■ 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

  ◇ 要支援認定を受け、在宅で介護保険サービスを利用する方が居宅サービス計画の作
    成を介護予防支援事業者に依頼した場合に提出してください。

  ■ 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  ◇ 要介護認定を受け、在宅で介護保険サービスを利用する方が、居宅サービス計画の
    作成を居宅介護支援事業者に依頼した場合に提出してください。

 

  ■ 要介護・要支援認定等結果通知書 送付先変更申請書(PDF)

  ◇ 要介護認定を受けている方がご自宅で結果通知等の文書を受け取ることが難しく、                  今後、ご家族等の住所へ送付先の変更を希望される場合に提出してください。

 

  ■ 介護保険被保険者証再交付申請書

  ◇ 介護保険被保険者証を紛失された場合など、被保険者証を再発行する際に提出してくさだい。

 

  ■ 介護給付費過誤申立書(PDF:103KB) (XLS:57KB)
            
記載例(PDF:266KB)

  ◇ 介護サービス事業所の介護給付費請求後に誤りがあった場合、既に確定している実績を取り下げる
    必要があります。各サービス事業所は、介護給付費過誤申立書を保険者へ提出してください。
     過誤申立書受理後、名護市からまとめて国保連合会へ過誤申立書を提出しますので、実績の取下
    げがされたかを確認し、再請求を行ってください。


 このページのお問い合わせ先

  名護市役所 市民福祉部 介護長寿課
  〒905-8540 沖縄県名護市港一丁目1番1号
  電話:0980-53-1212(介護認定係 内線135/207 介護保険料係 内線137)
  FAX:0980-54-3813
  e-mail:kaigochoujyu_atmark_city.nago.okinawa.jp
    (注)迷惑メール防止のため、メールアドレスの一部を変えています。
      「_atmark_」「@」に置き換えてください。
  

更新日:2016年8月31日

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