【基礎疾患等を有する方】4回目接種券申請フォーム

【対象者】
 名護市に住民登録のある18歳以上59歳以下の基礎疾患等を有する方で、4回目接種を希望する方。
 ※年齢は、接種日時点の満年齢です。
 ※60歳以上の方は、申請不要です。


【基礎疾患等を有する者】
 1.以下の病気や状態の方で、通院/入院している方
   ①慢性の呼吸器の病気
   ②慢性の心臓病(高血圧を含む)
   ③慢性の腎臓病
   ④慢性の肝臓病(肝硬変等)
   ⑤インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
   ⑥血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く)
   ⑦免疫の機能が低下する病気(治療中の悪性腫瘍を含む。)
   ⑧ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
   ⑨免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
   ⑩神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
   ⑪染色体異常
   ⑫重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
   ⑬睡眠時無呼吸症候群
   ⑭重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、
    又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ 継続」に該当する場合)や
    知的障害(療育手帳を所持している場合)
    ※手帳を所持している方は、通院・入院をしていない場合も、基礎疾患を有する方に該当します。

 2.基準(BMI30以上)を満たす肥満の方
     ※BMI30の目安:身長170㎝で体重約87㎏、身長160㎝で体重77㎏

 3.新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方


【留意事項】
 ・以下の入力フォームで申請いただくと、3回目接種日から5ヵ月経過を目安に、ご自宅へ接種券を発送します。
 ・申請時点ですでに接種可能日に到達している場合は、申請日から1週間を目安に接種券を発送します。
 ・接種券が届いたら、予約方法をご確認いただき、ご自身で接種の予約をしてください。
 ※お預かりした個人情報につきましては、接種券先行発送の対応以外には、一切利用しません。
 

例)名護 太郎

例)ナゴ タロウ

(最大10文字)

3回目接種で使用した接種券番号を確認できる書類がある場合、接種券番号を入力してください。

(最大8文字)

例)3回目接種日:2022年1月23日→20220123

例)名護市港1-1-1

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