介護保険要介護・要支援認定申請書等の改正、及び、申請書等への押印等見直し一括処理により、令和4年4月1日より介護認定関連申請書の各様式が変更となります。主な改正内容については下記をご参照ください。

「介護保険要介護・要支援認定申請書」の改正

介護保険要介護・要支援認定申請書[DOCX：24.9KB]

介護保険要介護・要支援認定申請書[PDF：271KB]

【記入例】介護保険要介護・要支援認定申請書[PDF：312KB]

1） 医療保険情報欄の追加

介護認定申請書へ医療保険の保険者名、保険者番号、医療保険被保険者証の記号、番号、枝番（以下、医療保険情報という）の記載が義務付けられました。ご加入の医療保険の医療保険情報をご記載ください。ただし、市町村において、医療保険情報を公簿等によって確認することができるときは記載の必要はありません。

※市町村において公簿等で確認できるものは以下の２点です。
1.国民健康保険法における、市町村国保加入者の被保険者記号・番号
2.高齢者の医療の確保に関する法律（後期高齢者医療保険）における被保険者番号

上記以外の方（被用者保険（いわゆる社会保険）や職域国保（医師国保等）加入者）の医療保険情報は、市町村で確認できませんので必ず記載してください。

 

2）提出代行者欄の「印」の表記の削除

提出代行者の押印（事業所印の押印）を不要とします

 

3） 同意に関する事項のチェック☑の削除

更新申請について、有効期間内に要介護認定を行えるのであれば申請日から３０日を超えた場合においても延期通知を省略することとなります。
上記の場合においても延期通知の送付を希望する場合は、「更新通知について有効期間内に要介護認定を行えるのであれば申請日から３０日を超えた場合に名護市からの延期通知を省略する」という文言を二重線＝で削除してください。

 

「居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書」、及び、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書」の改正

居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[DOC：50.5KB]

居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[PDF：125KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[DOC：50KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：137KB]

【記入例】居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[PDF：193KB]

【記入例】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：213KB]

1） 同意事項、署名欄の追加

本様式で同意、署名をいただいている場合、「要介護認定等情報外部提供申請書」で本人署名を省いても情報提供が可能となります。

2）本人氏名欄の「印」の表記の削除

本人氏名欄の押印を不要とします

 

「介護保険被保険者証等再交付申請書」、「要介護認定等情報外部提供申請書」、及び、「介護保険要介護・要支援認定等結果通知書送付先変更申請書」の改正

介護保険被保険者証等再交付申請書[DOC：43.5KB]

介護保険被保険者証等再交付申請書[PDF：95.5KB]

要介護認定等情報外部提供申請書[DOC：43.5KB]

要介護認定等情報外部提供申請書[PDF：121KB]

介護保険要介護・要支援認定等結果通知書送付先変更申請書[DOC：38KB]

介護保険要介護・要支援認定等結果通知書送付先変更申請書[PDF：76.5KB]

【記入例】介護保険被保険者証等再交付申請書[PDF：125KB]

【記入例】要介護認定等情報外部提供申請書[PDF：258KB]

【記入例】介護保険要介護・要支援認定等結果通知書送付先変更申請書[PDF：112KB]

1） 本人氏名欄及び申請者欄の「印」の表記の削除

本人氏名欄及び申請者欄の押印を不要とします

 

このページのお問い合わせ先

名護市役所　福祉部　介護長寿課
〒905-8540　沖縄県名護市港一丁目1番1号
電話：0980-53-1212（ 介護認定係　内線135）