接種日に名護市に住所がある方で、一時的に里帰りや県外大学などに在学中で、県外の医療機関(宮古・八重山も含む）

で、定期予防接種を希望する場合は、事前に名護市が発行する「予防接種実施依頼書」の申請が必要となります。

　依頼書がないと接種費用の払い戻しが受けられないだけでなく、万が一予防接種に起因する事故があった場合に､法律

による救済措置がうけられなくなりますので、必ず依頼書の発行申請をして下さい。

　発行申請は健康増進課窓口か、郵送でも行っています。申請時は対象者の身分証や母子健康手帳の予防接種履歴などを

確認いたします。郵送の場合は写しの提出をお願いします。

　予診票が手元にない場合は、実施依頼書と併せて予診票も発行し、滞在先の住所に送ります。発行には1週間から10日

程度かかりますので､余裕を持ってご連絡下さい。

○県外で予防接種を受ける場合の申請書　　予防接種依頼書交付申請書[PDF：30.1KB]

○予防接種後払い戻しを受ける時の申請書　　助成申請書　[PDF：38.9KB]

※予防接種依頼書交付申請書について成人年齢の方は申請は本人でも可能です。

保護者欄の記載も必要ありません。

 

連絡先：名護市　市民部　健康増進課　健康づくり係

　　　電話：０９８０－５３－１２１２(内線１５８）

　　　ＦＡＸ：０９８０－５３－７５７０