申請書を記入・提出する際の注意点

• 申請日は原則、名護市介護長寿課が申請書を受理した日となるため、申請書に記入する申請日は、介護長寿課へ提出する日を記載してください。
• 郵送にて申請書を提出する場合、原則、介護長寿課に届いた日が申請日となります。申請書等に不備があった場合には、必要書類が揃った日を申請日とします。
• 下記の記入例を参考にし、記入漏れが無いようご注意ください。

 

介護認定関連申請書

介護認定関連申請書一覧

１．介護保険要介護・要支援認定申請書

２．要介護認定等情報外部提供申請書　（※事業所（ケアマネージャー）等はこちら）

３．介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

４．居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書

５．要介護・要支援認定等結果通知書送付先変更申請書

６．介護保険被保険者証等再交付申請書

７．介護保険被保険者証交付申請書（※第二号被保険者用）

８．介護保険資格取得・異動・喪失届出

９．介護保険住所地特例施設 入所 ・ 退所連絡票

１０．見積書（要介護認定調査）

１１．介護保険主治医意見書作成料請求書（※県外の病院用）

１．介護保険要介護・要支援認定申請書　（※別紙・訪問調査連絡票もあわせてご提出ください）

介護保険要介護・要支援認定申請書[DOCX：25KB]

介護保険要介護・要支援認定申請書[PDF：254KB]

【記入例】介護保険要介護・要支援認定申請書[PDF：356KB]

〇窓口での申請時に必要な物

1. 介護保険被保険者証（原本）
2. 介護保険要介護・要支援認定申請書（介護長寿課の窓口にもあります）
3. 本人の個人番号確認書類
4. 加入している医療保険の被保険者証
5. 申請者の身分確認書類（顔写真付き１点、もしくは公的身分証明書2点）

〇郵送での申請時に必要な物

1. 介護保険被保険者証（原本）
2. 介護保険要介護・要支援認定申請書
3. 加入している医療保険の被保険者証の写し
4. 申請者の身分確認書類の写し（顔写真付き１点、もしくは公的身分証明書2点）

　　＊申請書類に不備（記入漏れや必要書類の添付漏れ）がないか、郵送する前に再度確認をお願いします。

〇要介護・要支援認定の対象者

1. 65歳以上の方（第１号被保険者）
   病気やケガなど介護が必要になった原因にかかわらず、支援や介護が必要と認定された方は介護サービスが利用できます。

2. 40歳から64歳の方（第２号被保険者）
   介護保険の対象となる特定疾病が原因で、支援や介護が必要と認定された方は、介護サービスが利用できます。

 

２．要介護認定等情報外部提供申請書　（※事業所（ケアマネージャー）等はこちら）

要介護認定等情報外部提供申請書[DOC：43.5KB]

要介護認定等情報外部提供申請書[PDF：121KB]

【記入例】介護保険要介護・要支援認定申請書[PDF：356KB]

• 介護保険主治医意見書、認定調査票に記載されている情報をケアプランの作成に利用する場合に限り、情報提供が可能です。
• 介護保険施設からの申請は、資料対象者が該当施設に入所中であることとします。また、居宅介護支援事業所からの申請は、対象者の居宅サービス計画作成依頼届出書の受理をしていることが必要です。

 

３．介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

羽地・屋我地地区
【羽地・屋我地地区】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[DOC：51.5KB]	【羽地・屋我地地区】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：124KB]

名護地区（為又・宮里・大南・港・城・東江・名護）
【厚生園】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[DOC：51.5KB]	【厚生園】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：143KB]

名護地区（大北・大中・大西・大東・世冨慶・数久田・名護）
【かりゆしぬ村】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[DOC：51KB]	【かりゆしぬ村】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：143KB]

屋部地区
【屋部地区】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[DOC：51.5KB]	【屋部地区】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：143KB]

久志・三共（喜瀬・幸喜・許田）地区
【久志・三共地区】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[DOC：51.5KB]	【久志・三共地区】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：144KB]

その他の地区（住所地特例等）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[DOC：50KB]	介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：137KB]

【記入例】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：213KB]

• ※介護保険被保険者証の原本、申請者の身分確認書類（顔写真付き１点、もしくは公的身分証明書2点）が必要です。
• 要支援認定を受け、以下（1～6）に該当する場合に提出してください。

1. 地域包括支援センターまたは地域包括支援センターから委託された居宅介護支援事業所が被保険者から介護予防サービス計画の作成を依頼された場合。
2. 介護予防サービス計画を作成する地域包括支援センターまたは地域包括支援センターから委託された居宅介護支援事業所が変更になった場合。※別の地域包括支援センターの圏域に被保険者が転居する場合も含む。
3. 更新申請後、要介護から要支援に認定区分が変更になる可能性がある場合。
4. 要介護から要支援を見込んで区分変更申請をする場合。※暫定でサービス利用する場合、認定区分が要介護または要支援どちらにもなりうると判断した際は居宅届および予防届の両方を提出する。
5. 介護認定有効期間が一度切れた被保険者から、再度介護予防サービス計画の作成を依頼された場合。
6. 介護予防特定施設入居者生活介護・グループホーム等に入所した被保険者が、在宅に戻り介護予防サービス計画の作成を依頼された場合。

 

４．居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[DOC：50.5KB]

居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[PDF：125KB]

【記入例】居宅サービス計画書作成依頼(変更)届出書[PDF：193KB]

• ※介護保険被保険者証の原本、申請者の身分確認書類（顔写真付き１点、もしくは公的身分証明書2点）が必要です。
• 要介護認定を受け、以下（1～6）に該当する場合に提出してください。

1. 居宅介護支援事業所が被保険者から居宅サービス計画の作成を依頼された場合。
2. 居宅サービス計画の作成をする居宅介護支援事業所が変更になった場合。
3. 更新申請後、要支援から要介護に認定区分が変更になる可能性がある場合。
4. 要支援から要介護を見込んで区分変更申請をする場合。※暫定でサービス利用する場合、認定区分が要介護または要支援どちらにもなりうると判断した際は居宅届および予防届の両方を提出する。
5. 介護認定有効期間が一度切れた被保険者から、再度居宅サービス計画の作成を依頼された場合。
6. 介護保険施設（特別養護老人ホーム・老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）・特定施設入居者生活介護・グループホーム等に入所した被保険者が、在宅に戻り居宅サービス計画の作成を依頼された場合。

 

５．要介護・要支援認定等結果通知書送付先変更申請書

介護保険要介護・要支援認定等結果通知書送付先変更申請書[DOC：38KB]

介護保険要介護・要支援認定等結果通知書送付先変更申請書[PDF：76.5KB]

【記入例】介護保険要介護・要支援認定等結果通知書送付先変更申請書[PDF：112KB]

• 介護認定を受けている方がご自宅で結果通知等の文書を受け取ることが難しく、今後、ご家族等の住所へ送付先の変更を希望される場合に提出してください。

 

６．介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書[DOC：43.5KB]

介護保険被保険者証等再交付申請書[PDF：95.5KB]

【記入例】介護保険被保険者証等再交付申請書[PDF：125KB]

• 介護保険被保険者証を紛失された場合など、被保険者証等を再発行する際に提出してくさだい。
• ※申請者の身分確認書類（顔写真付き１点、もしくは公的身分証明書2点）が必要です。

 

７．介護保険被保険者証交付申請書（※第二号被保険者用）

介護保険被保険者証交付申請書[DOCX：16KB]

介護保険被保険者証交付申請書[PDF：75.6KB]

【記入例】介護保険被保険者証交付申請書[PDF：141KB]

• 2号被保険者が要介護認定新規申請する際に提出してくさだい。
• ※申請者の身分確認書類（顔写真付き１点、もしくは公的身分証明書2点）が必要です。

 

８．介護保険資格取得・異動・喪失届出

介護保険資格取得・異動・喪失届出[DOCX：22.2KB]

介護保険資格取得・異動・喪失届出[PDF：145KB]

【記入例】介護保険資格取得・異動・喪失届出[PDF：178KB]

• 被保険者がなくなった際等に提出が必要です。
• ※申請者の身分確認書類（顔写真付き１点、もしくは公的身分証明書2点）が必要です。

 

９．介護保険住所地特例施設 入所 ・ 退所連絡票

介護保険住所地特例施設 入所 ・ 退所連絡票[DOC：44.5KB]

介護保険住所地特例施設 入所 ・ 退所連絡票[PDF：61.8KB]

【記入例】介護保険住所地特例施設 入所 ・ 退所連絡票[PDF：91.9KB]

• 介護保険住所地特例施設に入所、退所された場合に提出してください。

 

１０．見積書（要介護認定調査）

見積書（要介護認定調査）[DOC：29.5KB]

見積書（要介護認定調査）[PDF：56.8KB]

• 名護市より要介護認定調査業務を受託する場合に提出してください。

 

１１．介護保険主治医意見書作成料請求書

介護保険　主治医意見書作成料請求書[XLS：98.5KB]

介護保険　主治医意見書作成料請求書[PDF：162KB]

【記入例】介護保険　主治医意見書作成料請求書[PDF：305KB]

　　※こちらは病院等が使用する様式になります。

• 県外の病院から主治医意見書作成料を請求する場合に提出してください。